Melasma

Vad är melasma?

Melasma är en pigmentrubbning där huden i ansiktet får platta, ljus- till mörkbruna fläckar med oregelbunden kant. Fläckarna brukar finnas på båda sidor av ansiktet, nästan som en spegelbild, och de varken kliar eller gör ont. ¹² Färgen kan också dra åt gråbrunt. ¹³

Vanligast är att fläckarna sitter mitt i ansiktet: på pannan, kinderna, näsan och ovanför överläppen. ¹² Fläckarna kan påverka hur man mår, och många tycker att de är jobbiga att leva med. ¹⁸

Kloasma och graviditetsmask

Ett äldre namn är kloasma, och när fläckarna kommer under en graviditet har de kallats graviditetsmask. I dag används oftast ordet melasma. ¹² I svensk vårdinformation om graviditet förekommer fortfarande ordet kloasma om pigmentfläckar i ansiktet. ²

Vem får melasma?

Kvinnor får melasma betydligt oftare än män. Det börjar för det mesta någon gång mellan 20 och 40 års ålder. ¹² Risken är störst för dig som lätt blir brun i solen eller har en naturligt brun hudton, och mindre om du har mycket ljus eller mycket mörk hud. ^12,17

Ärftlighet spelar in: sex av tio med melasma har släktingar som också har det. ¹²

Vad orsakar melasma? Sol, synligt ljus och hormoner

Oftast finns det inte en enda orsak, utan flera saker som samverkar:

• Sol. Både den ultravioletta strålningen och det vanliga synliga ljuset sätter fart på pigmentcellerna. ¹² Att synligt ljus spelar roll gör att ett solskydd som bara stoppar UV inte alltid räcker, se avsnittet om solskydd nedan. ¹⁴
• Graviditet. Många gravida får mer pigment i huden, och en del får mörka fläckar i ansiktet. Solen gör dem tydligare. ^1,2
• P-piller och andra hormoner. P-piller med östrogen och gestagen, hormonspiral, p-stav och hormonbehandling i klimakteriet räknas till det som kan utlösa melasma. Hos ungefär var fjärde kvinna med melasma finns ett sådant samband. ¹² Bipacksedlar för kombinerade p-piller tar upp kloasma och råder den som har eller har haft det att undvika direkt sol och UV-ljus. ⁹
• Värme. Även värme har kopplats till melasma. ¹⁷
• Parfym och vissa läkemedel. Doftande tvål, hygienartiklar och kosmetika kan ge en reaktion i huden när den utsätts för sol, och det kan sätta i gång melasma. Det gäller också vissa nyare cancerläkemedel. ¹²

Går melasma över? Förloppet

Fläckar som kommer under en graviditet brukar blekna eller försvinna efter förlossningen. ¹ Melasma som har en tydlig utlösande orsak, som graviditet eller ett läkemedel, har generellt bättre chans att gå tillbaka när orsaken är borta. ¹⁸

För de flesta är melasma ändå ett långvarigt besvär. Fläckarna växlar med årstiderna och kommer gärna tillbaka även efter en lyckad behandling. ¹⁸ Hos många kvinnor bleknar melasman efter klimakteriet. ¹⁸

Räkna med att behandling tar tid. Ju längre du har haft fläckarna, desto långsammare svarar de, och de kan komma tillbaka när du är ute i sommarsolen. ¹² Det är därför solskyddet behöver fortsätta även när fläckarna har bleknat. ^12,18

Solskydd vid melasma – därför spelar tonat solskydd roll

Allt annat bygger på solskydd. Hudläkare rekommenderar skydd året runt och livet ut, inte bara på sommaren. ¹² Även efter en lyckad behandling kan fläckarna komma tillbaka i sommarsolen. ¹²

Skugga, hatt och kläder först

Det bästa skyddet är att undvika den starkaste solen mellan klockan 11 och 15 och att använda skugga, kläder och hatt. Solkräm är ett komplement där kläderna inte täcker. ⁵ En solhatt eller keps skuggar ansiktet. ⁴ Vid melasma rekommenderas en hatt med bred brätte. ¹² Har du fläckar under graviditeten gäller samma råd: undvik att sola, använd solskydd och skugga ansiktet med en hatt. ²

Hög solskyddsfaktor och järnoxid

Vid melasma rekommenderas ett bredspektrumskydd med mycket hög solskyddsfaktor, SPF 50+, som innehåller järnoxid. ¹² Järnoxid är det färgpigment som gör ett solskydd tonat. Tonade solskydd är tänkta att skydda mot synligt ljus, och de med järnoxid verkar fungera bäst vid melasma. ¹⁸

Två randomiserade studier har jämfört tonat och otonat solskydd:

• I en studie med 68 patienter som alla behandlades med hydrokinon blev resultatet efter åtta veckor bättre i gruppen som fick solskydd med järnoxid än i gruppen med vanligt UV-skydd, båda med SPF 50 eller högre. ¹⁴
• I en studie under en sommar i södra Frankrike skyddade båda solkrämerna mot att huden mörknade, och melasman blev bättre i båda grupperna. Bara i gruppen med tonat solskydd minskade färgskillnaden mellan fläckarna och den omgivande huden tydligt. ¹⁵

Studierna är små, men de pekar åt samma håll. Smörj också tillräckligt: de flesta använder bara en femtedel till hälften av den mängd som behövs. ⁵ Smink kan dölja fläckarna, men smink och dagkräm med solskyddsfaktor skyddar sämre än ett riktigt solskydd, som därför bör ligga under sminket. ¹⁸

Välj helst ett tonat skydd med järnoxid.

Behandling med kräm: azelainsyra, hydrokinon och trippelkräm

Studierna om behandling av melasma håller generellt låg kvalitet, och ingen behandling fungerar för alla. ¹³ I nästan alla studier kombinerades krämerna med solskydd. ¹³ Låt en läkare bedöma fläckarna innan du börjar med receptbelagda läkemedel.

Azelainsyra

Azelainsyra finns som receptbelagd gel och kräm. ^6,7 I Sverige är krämen godkänd mot akne, inte mot melasma, så läkaren skriver i så fall ut den för en annan användning än den godkända. ⁷ I studierna som Cochrane gick igenom gav 20-procentig azelainsyra bättre resultat än hydrokinon i styrkan 2 procent, men ingen tydlig skillnad mot hydrokinon 4 procent. ¹³ Sveda, stickningar, klåda och rodnad är mycket vanliga biverkningar. ⁷ Läs mer om azelainsyra.

Hydrokinon och trippelkräm

Hydrokinon är ett blekmedel. ¹³ I EU får ämnet inte finnas i hudvård som säljs som kosmetika; det är bara tillåtet i små mängder i system för konstgjorda naglar som används yrkesmässigt. ¹¹ Krämer med hydrokinon som säljs fritt på nätet är alltså inte tillåten hudvård, och dem ska du inte köpa.

Den så kallade trippelkrämen innehåller hydrokinon, retinoiden tretinoin och ett kortisonpreparat. I Cochrane-översikten blekte den melasma bättre än hydrokinon ensamt. ¹³ I Sverige kan läkare skriva ut en apoteksberedning med tretinoin, hydrokinon och hydrokortison mot melasma. Den är receptbelagd och används en gång om dagen i högst sex veckor. ¹⁰

Den vanligaste biverkningen av hydrokinon är irriterad hud. ¹⁷ En ovanlig men besvärlig biverkning är ockronos, där det i stället bildas mörka, pigmenterade knottror i huden. Risken ökar vid mörk hud, vid mer än sex månaders oavbruten användning och när behandlingen sker utan läkarkontroll. ¹⁷ Används trippelkrämen länge kan kortisonet bland annat ge tunn hud och synliga små blodkärl. ¹⁷ Internationellt används hydrokinon ofta i perioder för att minska risken för biverkningar. Den svenska beredningen används i högst sex veckor åt gången, så följ läkarens ordination. ^17,10

Tretinoin

Tretinoin ensamt har i studier minskat melasma jämfört med placebo. ¹³ Det finns som receptbelagd apoteksberedning mot melasma, och effekten kommer långsamt: behandlingen behöver ofta pågå i sex till tio månader. Tretinoin får inte användas av den som är gravid eller ammar. ¹⁰

Tranexamsyra – tabletter på recept

Tranexamsyra är ett blodstillande läkemedel som kräver recept. I Sverige är det godkänt mot till exempel kraftiga menstruationsblödningar och svåra näsblödningar, inte mot melasma. ⁸ Mot melasma används låga doser i tablettform ¹⁶, i regel under två till fyra månader. ¹⁸

En metaanalys av elva studier med sammanlagt 667 deltagare fann att melasman minskade med tranexamsyra, både ensamt och som tillägg till annan behandling. Biverkningarna var lindriga, till exempel sparsammare mens och lätt obehag i magen. ¹⁶ Problemet är att fläckarna ofta kommer tillbaka: 72 procent fick återfall inom två månader efter att de slutat. ¹⁶

Läkemedlet hindrar kroppen från att lösa upp blodproppar. Det ska därför inte tas om du behandlas för blodpropp, och läkaren behöver veta om du tidigare har haft blodpropp eller om dina föräldrar eller syskon har haft det. ⁸ Vid melasma räknas tidigare blodpropp, blodpropp i släkten och graviditet som skäl att avstå. ¹⁸ Läkaren behöver också veta om du använder p-piller eller annan hormonbehandling, om du röker och om du har nedsatt njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom eller har haft kramper, eftersom det kan tala emot behandlingen. ^8,18

Kemisk peeling och laser – risk för försämring

Kemisk peeling och laser används ibland när krämer inte räcker, men de kan göra melasman värre eller ge nya, mörka fläckar efter irritationen i huden (postinflammatorisk hyperpigmentering). ¹² Risken är störst om du har mörk hud. ¹⁸ Eftersom värme i sig sätter i gång pigmentbildningen ska laser och ljusbehandling användas med största försiktighet. ¹⁸

Efter laser kan pigmentet komma tillbaka kraftigare än före behandlingen, särskilt vid höga energinivåer. Återfall är också vanligt: i en studie hade nästan sex av tio fått tillbaka melasman ett år efter behandlingen. ¹⁷ Mikronålning, IPL och flera typer av laser kan dessutom göra melasman svårare att behandla, och bör bara utföras av någon med särskild kunskap. ¹²

Melasma under graviditet och amning

Många gravida märker att ansiktet får mörkare partier, och för de flesta bleknar de efter förlossningen. ¹ Under tiden är det solskydd, hatt och skugga som gäller. ²

• Hydrokinon och tretinoin ska inte användas under graviditet. ¹⁸ Tretinoin ska inte heller användas när du ammar. ¹⁰
• Tranexamsyra: erfarenheten under graviditet är begränsad ⁸, och graviditet räknas som skäl att avstå från tranexamsyra mot melasma. ¹⁸
• Azelainsyra: bipacksedeln anger att erfarenheten under graviditet och amning är begränsad, och att barn inte ska komma i kontakt med behandlad hud. ⁷ En internationell översikt bedömer azelainsyra som säker under graviditet och amning ¹⁸, men fråga läkare eller barnmorska först.

Fick du melasma av p-piller kan det vara värt att prata med den som skrev ut dem. Att om möjligt sluta med hormonella preventivmedel ingår i hudläkarnas allmänna råd. ¹² Sluta inte på egen hand. Prata med barnmorska eller läkare om ett annat preventivmedel, gärna ett utan hormoner.

Melasma eller andra pigmentfläckar?

Alla bruna fläckar i ansiktet är inte melasma. Solfläckar (lentigo solaris) är släta fläckar som liknar fräknar och som oftast kommer från 40-årsåldern, i ansiktet och på händernas ovansida. ³ Även fräknar, läkemedelsorsakade fläckar och vissa andra pigmentförändringar kan likna melasma. ¹² Melasma känns igen på att fläckarna sitter symmetriskt på båda sidor av ansiktet. ¹²

Läs mer om olika typer av pigmentfläckar. Är du osäker på vad det är för fläckar, eller förändras en fläck, bör du låta en läkare titta på den. ³